关于2022年法治政府建设情况的报告

县委、县政府：

2022年，县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大精神，认真落实《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》，紧紧围绕《云阳县法治政府建设实施方案》《2022年全县法治政府建设工作要点》的工作要求，推动法治政府建设不断取得新进展。现将有关情况报告如下：

一、主要举措和成效

（一）深入学习贯彻习近平法治思想，努力实现法治政府建设全面突破。县医疗保障局将习近平法治思想、党内法规暨《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规作为重要学习内容纳入局党组会议、理论学习中心组学习会，通过各种形式组织全体干部职工学习习近平总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略。2022年，召开局党组会议16次、党组理论学习中心组学习会10次。

（二）健全政府机构职能体系，推动更好发挥政府作用。一是推进政府机构职能优化协同高效。对照国家、市医疗保障局权责事项清单，县医疗保障局涉及行政权力事项共12项：行政处罚4项、行政强制1项、行政检查6项、行政奖励1项。二是深入推进“放管服”改革。推进医疗保障服务向基层延伸，19个高频事项下沉到乡镇（街道）、村（社区），实现镇街、村社医疗保障服务全覆盖。提升医保服务信息化、智能化水平，通过“一卡通一码通”、“渝快办”、“渝快码”“医保电子凭证”等线上服务平台，提高群众医保经办便捷性。持续推进“无证明城市”创建，县医疗保障局对36个医保政务服务事项进行全面梳理和流程再造，已实现多个服务事项无证明材料，“一窗”办理。按照“双随机一公开”的原则，随机开展医保基金使用情况现场检查，检查过程中，实行检查与指导相结合，教育和处罚双管齐下，督导医院规范业务经办和基金使用行为，全年实现了全覆盖检查，监督检查医药机构494家，现场检查医药机构188家，其中医疗机构46家次，个体诊所35家次，零售药店107家次。深入落实《重庆市社会信用条例》，在加强失信惩戒的同时保护公民合法权益，建立医保信用管理制度，以前两个年度内定点医药机构违规违约情况和处理情况，建立优良中差四个等级名单，对不同信用等级医药机构，采取不同频次监管力度。推进政务服务便利共享，加快落实高频政务服务事项“川渝通办”，推动12个事项川渝通办。三是加快推进法治化营商环境建设，为“渝快办”平台“政策直通车”分类提供医保政策文件和解读，便于企业为职工做好医疗保障服务。

（三）健全依法行政制度体系，加快推进政府治理规范化程序化法治化。严格落实行政规范性文件制定和备案管理制度。一是严控发文数量。认真贯彻中央八项规定精神和基层减负要求，严格按照年度规范性文件计划发文，严控全年发文数量。二是严格前置审查。规范性文件在提交集体审议前，由法制审核机构进行合规性合法性审查，并邀请法律顾问出具法律审核意见。三是严格报备程序。明确报备范围，规范报备要求，确保规范性文件应备尽备、应审尽审。截至当前，县医疗保障局制发规范性文件2件，报备2件。

（四）健全行政决策制度体系，不断提升行政决策公信力和执行力。一是强化依法决策意识。机关负责人严格遵循法定权限、执行程序作出决策，确保决策内容符合法律法规和国家政策的规定。为发挥法律顾问在行政确权、咨询论证、审核把关、项目评估等重大决策、重要工作、重要事项等方面依法行政中的作用，我局聘请法律顾问解浩并签订服务合同，充分发挥法律顾问参谋助手作用，助力依法高效履职。二是全面落实重大行政决策程序。严格执行重大决策集体讨论机制，2022年共处理定点医药机构188家次，均通过局班子成员集体讨论确定处罚决定；严格执行重大执行决定法制审核机制，县医疗保障局立案调查开展行政执法31件，其中结案29件，均由法律顾问对执法决定合法性、适当性进行审核，严守法律底线，确保行政处罚案件经得起法律考验。严格履行执法全过程记录制度，为执法人员配备录音笔、照相机、执法记录仪、笔记本等执法设备，在执法过程中，对现场检查、调查取证等容易引发争议的行政执法过程，进行音像记录，对执法活动进行记录并归档，实现执法行为的全过程留痕和可回溯管理。严格履行行政执法公示制度，行政执法决定和结果，按要求在政府门户网站向社会公布。

（五）健全行政执法工作体系，全面推进严格规范公正文明执法。一是深化行政执法体制改革。建立健全综合执法、联合执法、协作执法工作机制，加强协作配合和工作衔接，形成执法合力并加强川渝执法协同。县医疗保障局整合医疗保障服务中心稽核科，机关内设基金监管科，集中行使行政处罚权及与之相关的行政检查、行政强制权，实现“一个部门一个机构管执法”。印发《云阳县医疗保障基金综合监管联席会议制度》（云医保发〔2021〕20号），并召集召开医保基金综合监管联席会议2次，联合公安局、卫生健康委、市场监管局、人力社保局等部门开展打击医疗保障基金欺诈骗保联合行动，对检查医药机构、涉案单位形成强力震慑，有效提升执法效率和工作影响力。2022年通过联合专项检查，共查处定点医药机构1家，追回违法报销医疗保障基金34.22万元，处罚款70.53万元。2022年签订了《万达开云基金监管合作框架协议》，围绕监管专家库共享、协同监管、欺诈骗保案件线索通报等机制深化四地区域基金监管协同发展。召开联席会议并制定了万达开云四地交叉检查实施方案。加强“行刑”衔接，严格按照重庆市医疗保障基金协同监管办法规定将涉嫌欺诈骗保医疗机构移送公安机关，做到“一案多查”“一案多处”，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作机制。2022年，云阳县医疗保障局依法向公安机关移送涉嫌欺诈骗保案件4件，目前3件案件公安机关立案调查，1件案件并案调查，全正在侦办过程中。二是加大重点领域执法力度。2022年县医疗保障局通过开展欺诈骗取医保基金专项整治、“三假三乱”专项整治等行动，针对重点机构先后开展了民营医院专项检查、重点基层医疗机构专项检查、个体诊所门诊统筹资金专项检查、村卫生室门诊统筹资金专项检查等4轮专项行动，查处重点医药机构43家。三是完善行政执法程序。严格落实“三项制度”，在收集证据过程中，做到证据充分有效，在行政处罚过程中，做到程序严格、规范，做出的处罚和事实相符，法律依据充分，同时聘请法律顾问对执法过程、执法文书全流程把关，确保执法规范。行政执法决定和结果，按要求在公众信息网等相关网站上予以公示。严格按照《重庆市医疗保障行政执法工作手册》、《重庆市医疗保障行政执法文书（样式）》、《国家医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》要求，规范制作行政执法案卷，做到文字记录合法规范、客观全面、及时准确，并按照《重庆市行政处罚案卷评查标准》进行案卷自查，执法案卷均进行扫描存档，建立数字化案卷。行政处罚严格执行《国家医疗保障局<印发规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》（医保发〔2021〕35号）要求，按标准裁量处罚，做到处罚适当，且不同医药机构处罚裁量标准保持一致，做到行政处罚一把尺裁量三是创新行政执法方式。充分利用“医保智能审核监控系统”，定期对系统筛选疑点问题进行分析，通过网络审核定点医药机构上传处方明细，查找问题，为现场监管提供检查方向。2022年累计审核87949人次，扣除违规金额110.80万元。

（六）健全突发事件应对体系，依法预防处置重大突发事件。一是制定应急预案，加强突发事件重大风险识别、系统性风险防范，对各类风险隐患情报信息及时分析、科学预警，做到早发现、早防范、早处置。二是加强突发事件应急处置法律法规教育培训，将突发事件应急处置法律法规纳入全体干部职工重点学习内容，对处置突发事件职责的分管负责人和科室工作人员定期进行培训。

（七）健全社会矛盾纠纷行政预防调处化解体系，不断促进社会公平正义。成立县医疗保障局信访稳定矛盾专项排查化解工作领导小组，建立信访矛盾排查化解台账，每月开展重点矛盾纠纷排查，力求将矛盾化解在基层、解决在萌芽，维护社会平安稳定。2022年，县医疗保障局办理“重庆市智能信访工作平台”信访件1件、“重庆市‘互联网+督查’平台”信访件8件，公开信箱信访件5件，均得到信访人满意评价。

（八）健全行政权力制约和监督体系，促进行政权力规范透明运行。一是行政权力制约监督科学有效。县医疗保障局自觉接受人大监督、政协民主监督，将办好人大建议、政协提案作为义不容辞的责任和义务。2022年，县医疗保障局承办（含协办）县人大建议2件、县政协提案9件，均得到相关代表、委员的满意评价。二是加大政务公开力度。全面贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》和《云阳县人民政府信息公开指南》，坚持以公开为常态、不公开为例外，有效提升公开政府信息的完整性、及时性、准确性。2022年县医疗保障局通过政府网站信息公开平台主动公开各类信息共计86条。

（九）健全法治政府建设科技保障体系，全面建设数字法治政府。一是加快推进政务信息化平台建设。通过“一卡通一码通”、“渝快办”、“渝快码”“医保电子凭证”等线上服务平台，提高群众医保经办便捷性，医保信息网络成功上线国家平台，64项医保高频服务事项实现“网上办”“掌上办”，医保电子凭证激活56万余人，应用场景覆盖所有定点医药机构，扎实开展异地结算，全县526家定点医药机构（未包含村卫生室）实现跨省异地联网直接结算全覆盖，县人民医院、县中医院实现5种门诊慢特病跨省异地联网结算。用好全市行政规范性文件公开查询平台，积极按平台要求上传规范性文件2件。二是加快推进政务数据有序共享。利用全程网办、异地代办、协办等方式，实现包括医保信息查询、城乡居民医保参保登记、基本医疗关系转移、医保特殊疾病鉴定、异地就医备案等医保高频服务事项，跨区域无差别受理、同标准办理，推动26个事项全渝通办，12个事项川渝通办，33个事项“万开云”同城化经办。在监管、执法、服务等环节充分应用大数据手段，辅助行政决策和行政执法。以智能审核查找问题方向，充分利用“医保智能审核监控系统”，定期对系统筛选疑点问题进行分析，通过网络审核定点医药机构上传处方明细，查找问题，为现场监管提供检查方向。以数据分析锁定监管对象，每月对全县医保基金总额控制的基金使用进度、次均住院费用、报销率、特殊困难群体住院率、医疗救助次均住院补偿费用等指标进行分析、监控。对存在超支风险的医疗机构，重点分析医院住院人次、次均费用、住院病人病种、住院病人户籍、住院病人诊疗使用汇总、住院病人药品使用汇总等基础数据，查找是否存在欺诈骗保行为，锁定需要现场检查的监管对象。三是深入推进“互联网+”监管执法。规范“互联网+监管”平台使用，严格落实市、县对“互联网+监管”各项要求，在“”互联网+监管”平台及时领取市医疗保障局下发3件事项，并及时上报，做到上报数据覆盖率100%。

（十）加强党的领导，完善法治政府建设推进机制。一是县医疗保障局高度重视法治政府建设工作，成立了由局党组书记、局长任组长，其他班子成员任副组长的法治建设工作领导小组，并明确各有关科室、人员的职责，逐级压实责任，为推进法治政府建设提供保障。二是履行推进法治建设第一责任人，坚持用法治理念、法治思维谋划、研究、落实各项工作，积极推动我县医疗保障基金监管由协议监管全面转为行政执法监督。三是定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，将履责情况纳入年度述职报告。四是全面落实年度报告制度，坚持在政府门户网站设置法治政府建设年度报告统一公开专栏，接受社会评议监督。五是将法律知识培训作为重要培训内容，根据部门职能开展2次法治专题讲座。

二、主要负责人履行法治建设第一责任人职责情况

（一）强化组织领导。成立由局党组主要负责人为组长，其他班子成员任副组长，各科室（中心）负责人为成员的法治建设工作领导小组，并明确各有关科室、人员的职责，逐级压实责任，为推进法治政府建设提供保障。

（二）强化责任落实。坚持主要负责人为法治建设第一责任人，坚持用法治理念、法治思维谋划、研究、落实各项工作，积极推动我县医疗保障基金监管由协议监管全面转为行政执法监督。定期听取有关工作汇报，及时研究解决有关重大问题，将履责情况纳入年度述职报告。

（三）强化宣传教育。一是带头学法守法用法。将习近平法治思想、党内法规暨《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规纳入局党组会议、理论学习中心组会议学习内容，提升法治思维。2022年，主持召开局党组会议16次、党组理论学习中心组学习会10次。二是推动落实“谁执法谁普法”。将医保普法纳入全县医保基层服务能力培训内容，已举办培训12期，培训对象覆盖2500余人次。开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动。印制宣传海报800张，播放法治宣传视频8期，组织全县800余家定点医药机构开展各种形式的法治宣传活动。

三、存在的不足和原因

法制队伍建设需进一步加强。县医疗保障局作为新成立部门，执法人员缺乏相应的专业水平，行政执法经验不足，执法队伍力量薄弱，执法监管能力还有待全面提升。

四、2023年工作计划

县医疗保障局将依据县全面依法治县委员会确定的目标和任务措施，继续推进法治政府建设工作，重点做好以下几项工作：

（一）持续提高法治意识。深化习近平法治思想学习培训，严格落实领导干部学法制度，不断增强法治政府建设的能力。

（二）加强执法队伍建设。积极组织执法人员系统学习医疗保障领域各项政策法规，加大案例讲解，增加与周边区县的经验交流，不断提高行政执法能力。

（三）持续加强普法宣传培训。持续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传，加强医保定点医药机构监管，及时更新医保政务公开，保障广大群众及时知晓政策，公平公正享受医保权益。

云阳县医疗保障局

2023年1月31日