云医保发〔2021〕20号

关于印发《云阳县医疗保障基金综合监管联席会议制度》的通知

各乡镇（街道）社保所，医保定点医药机构：

    根据重庆市医疗保障局、重庆市公安局、重庆市财政局、重庆市卫生健康委员会、重庆市审计局、重庆市市场监督管理局、重庆市药品监督管理局《关于印发重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度的通知》（渝医保发〔2021〕52号）精神，建立综合监管制度，为加强部门协作，维护医疗保障基金安全，县医疗保障局与县公安局、县财政局、县卫生健康委员会、县审计局、县市场监督管理局等部门建立了《云阳县医疗保障基金综合监管联席会议制度》，现印发给你们，请遵照执行。

    附件：云阳县医疗保障基金综合监管联席会议制度

                 云阳县医疗保障局                        云阳县公安局

                   云阳县财政局                        云阳县卫生健康委员会

                   云阳县审计局                        云阳县市场监督管理局

                                                          2021年10 月8日

                   （此件公开）

附件

云阳县医疗保障基金综合监管联席会议制度

    为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医疗保障部门与公安、财政、卫生健康、审计、市场监管部门的协作配合，形成医疗保障基金监管合力，有效防范和严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，根据国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号）、重庆市人民政府办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（渝府办发〔2021〕31号）精神，建立联席会议制度。

    一、总体要求

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届三中四中五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，加快推进云阳医疗保障基金监管制度体系改革，建立健全医疗保障基金综合监管工作制度，促进部门间相互配合、联合监管，推进信息共享和互联互通，健全打击欺诈骗取医疗保障基金协同执法，做好行刑衔接，做到“一案多查”“一案多处”，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作机制，不断提高综合监管效能，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进云阳医疗保障制度健康持续发展。

    二、工作职责

    （一）全面贯彻落实国家相关法律法规和重庆市医疗保障规章及政策规定，统筹协调医疗保障基金监管工作，加强对医疗保险经办机构、定点医药机构及参保人员的监管，有效维护公民医疗保障合法权益。

    （二）分析研判医疗保障基金监管形势及打击欺诈骗取医疗保障基金行为典型案例；研究督查督办重大欺诈骗取医疗保障基金违规违法案件。

    （三）组织开展多部门联合抽查检查、联合执法，实施“一案多查”“一案多处”联合惩戒；做好部门间行政执法与行刑衔接工作。

    （四）听取各成员单位在医疗保障基金综合监管方面工作情况，加强部门间信息交换与共享，通报查处涉及医疗保障领域的相关违规违法行为。

    （五）指导全县开展医疗保障基金综合监管工作，组织开展相关业务培训和督促检查。

    （六）联合指挥和指导全县相关部门查办医疗保障基金使用重大违法案件。

    三、成员单位及责任分工

    （一）成员单位

    联席会议成员单位由县医疗保障局、县公安局、县财政局、县卫生健康委、县审计局、县市场监管局共同组成，县医疗保障局为牵头单位，召集人由县医疗保障局主要责任人担任，副召集人由各成员单位分管领导担任，各成员单位相关负责同志为成员兼联络员。

    联席会议办公室设在县医疗保障局基金监管科，负责日常联络、沟通协调和信息交流等工作，筹办联席会议并协调落实会议拟议事项。联席会议及其办公室行文，由县医疗保障局代章。

    （二）责任分工

    1．医疗保障部门。负责牵头开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，依法查处医疗保障领域违规违法行为。对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为的案件，先行业内调查或交审计部门审计，经调查或审计后，确认涉嫌犯罪的，做好行刑衔接，依法依规向相关部门移交；推动医疗保障部门的行政执法与相关部门开展联动监管，按规定向卫生健康部门通报医疗保障行政执法信息；按规定向市场监管部门提供医疗保障领域相关违规违法信息；规范医疗保障经办业务，推动完善医疗保障基金内控管理制度；依法依规向纪检监察机关、公安机关移送涉嫌违纪违法、犯罪线索；做好联席会议办公室日常工作。

    2．公安部门。负责依法查处打击欺诈骗取医疗保障基金犯罪行为，对经调查或审计后，确认涉嫌犯罪的案件及时开展侦查，符合立案条件的，及时立案、侦查、处理；对于犯罪事实清楚、证据确凿应当追究刑事责任的，移送人民检察院起诉，并及时告知医疗保障部门；对于犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任的，及时将情况反馈医疗保障部门；在侦查其他案件中发现有欺诈骗取医疗保障基金行为的，及时通报医疗保障部门，实现行政执法与刑事执法有效衔接；对医疗保障部门核查涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的案件给予专业技术支持；加强对全县公安系统应受理欺诈骗取医疗保障基金案件的督查督办；参与联席会议对重大欺诈骗取医疗保障基金案件调查处理的会商。

    3．财政部门。负责对全县医疗保障基金收支、管理情况进行监督；审核医疗保障基金预算决算；督促相关单位根据法律、法规及相关制度规定安排基金财政补助，纳入同级财政年度预算并按规定程序及时办理拨付手续；对因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》罚款及没收违法所得、退回的医疗保障基金，按相关规定加强管理。

    4．卫生健康部门。负责加强全县医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，促进合理检查、合理治疗、合理用药；协助医疗保障部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，协助做好医疗机构涉嫌欺诈骗取医疗保障基金违规违法案件调查，及时依法依纪依规处理相关责任人，按规定向医疗保障部门通报行政处理、处罚信息；参与联席会议对重大欺诈骗取医疗保障基金案件调查处理的会商。

    5．审计部门。负责加强全县医疗保障基金政策落实情况的审计监督，促进惠民利民政策落实；加强医疗保障基金管理使用情况的审计监督，发现欺诈骗取医疗保障基金问题及时移送相关部门查处；参与联席会议对重大欺诈骗取医疗保障基金案件调查处理的会商。

    6．市场监管部门。负责加强全县药品经营单位行业监管，负责全县药品和医疗卫生行业价格监督检查，必要时可向成员单位通报相关信息；参与联席会议对重大欺诈骗取医疗保障基金案件调查处理的会商。负责药品质量安全监管，加强执业药师管理，依法依规协同医疗保障部门查处本领域危害医疗保障基金安全违规违法问题；参与联席会议对重大欺诈骗取医疗保障基金案件调查处理的会商。

    四、工作要求

    （一）强化统筹协调。各成员单位要充分认识开展医疗保障基金综合监管的重要性，加强领导、紧密部署、协调推进。医疗保障部门是医疗保障基金监管的主要负责部门，公安、财政、卫生健康、审计、市场监管等部门依法履行相应职责，协同推进。

    （二）健全工作机制。联席会议原则上每年不少于2次，根据工作需要可随时召开全体或部分成员会议，也可邀请其他有关部门和单位参加会议，研究相关工作。不断强化部门监管责任，进一步健全部门之间沟通协调、联合执法、信息共享、联合惩戒等制度，持续推动医疗保障基金监管长效机制建设，不断提升医疗保障基金使用管理的综合监管效能。

    （三）做好宣传引导。各成员单位、各乡镇人民政府、街道办事处、医保定点医药机构要大力宣传加强医疗保障基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进基金监管工作，及时总结推广有效的监管方法和模式。要加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，保持打击欺诈骗取医疗保障基金高压态势。

    （四）加强工作指导。各成员单位在做好本级协作的基础上，要加强对管理职责内工作的指导，努力在全县范围内营造一个各级各成员单位通力协作、和谐共管、保障有力的医疗保障基金综合监管环境。