云医保发〔2019〕39号

云阳县医疗保障局

关于进一步规范建卡贫困患者居家康复救助

相关事宜的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：

    为贯彻落实《云阳县人民政府办公室关于印发云阳县2019年解决“两不愁三保障”突出问题中基本医疗有保障工作方案的通知》，抓实抓好县级医疗救助“居家康复救助的规范管理”，现就进一步规范建卡贫困患者居家康复救助有关事宜通知如下：

    一、严把新增对象核实入口关

    （一）把好“完全、部分丧失劳动能力或生活自理能力”核实关。各乡镇（街道）政府（办事处）负责对象精准的筛查核实，继续依据《云阳县建卡贫困患者大病临时医疗救助专项资金管理办法》（云扶组办发〔2017〕7号）、结合《关于进一步完善建卡贫困户大病临时医疗救助工作的通知》（云卫计发〔2017〕58号）文件精神，重点把握好丧失劳动能力或生活自理能力的确定（参考条件见附件1）。

    （二）把好“疾病病种”确认关。各基层卫生院（社区卫生服务中心）要切实担负起疾病病种审核确认职责。贫困患者本人能提供乡镇及以上医疗机构有效诊断证明或辅助检查报告的，以此为疾病诊断依据；贫困患者本人无法提供有效诊断证明，但能现场确诊的，以现场确诊为准。对现场无法确诊但近期住过院的，通过“重庆市城乡居民医疗业务辅助信息系统”查找就医诊断，以截图或下载保存作为诊断依据。对现场无法确诊，近期又没有住过院，本人又拿不出有效诊断证明的，建议到乡镇卫生院及以上医院检查，以检查诊断结果为准。

    （三）把好“救助标准”关。月救助标准以个性化方案为基准，由所在乡镇（街道）政府（办事处）组织卫生院共同审定。不具备完全丧失劳动能力条件的，救助标准不能定在A类。各基层医疗机构在确定居家康复救助标准之前，应先制定符合病情的个性化治疗方案（样表见附件2），本院不能制定的与县级医疗机构相应专家组共同制定。贫困患者在县级医疗机构享受救助，县级医疗机构认为基层医疗机构个性化方案不恰当的，以县级医疗机构确定的个性化治疗方案为准，如认为救助标准不恰当，当书面告之所在基层卫生院按程序进行适当调整。

    （四）把好“核定公示”关。救助对象、等次、标准，由乡镇（街道）集体研究审定，并分别在乡镇（街道）和村（社区）公示栏进行公示，公示期为5个工作日。将公示无异议的，认定为居家康复救助对象。同时填写云阳县居家康复治疗救助动态调整审核备案表（见附件3，以下简称审核备案表）报县医保局医疗保障服务中心备案。

    （五）把好“复核抽查”关。县医疗保障服务中心收到审核备案表后，组织人员进行随机抽查，发现不符合条件的，建议乡镇（街道）重新核定。复核抽查期间，不影响居家康复救助的实际落实。

    二、严把救助对象、标准动态管理关

    各乡镇（街道）政府（办事处）在做好新增对象准入核定的同时，还要把握好“救助对象”的退出管理和“救助标准”的调整管理。

    （一）抓好“救助对象”的退出管理。有下列情形之一的，应当退出救助：

     1. 不具备丧失劳动能力或生活自理能力条件的；

     2. 经治疗，纳入救助的主要疾病已康复的；

     3. 已死亡的。

    （二）抓好“救助标准”调整管理

     1. 有下列情形之一的，应当降低救助标准：

    （1）完全丧失劳动能力或生活自理能力经治疗逐步恢复，只具备部分丧失劳动能力或生活自理能力的。

    （2）纳入救助的主要疾病已逐渐康复，半年以上每月实际药品费用或新的个性化治疗方案月处方药费低于所定救助标准最低线的。

     2. 有下列情形之一的，可以提高救助标准：

    （1）部分丧失劳动能力或生活自理能力转变为完全丧失劳动能力或生活自理能力的。

    （2）纳入救助的主要疾病加重或增加新的重大疾病，半年以上每月实际药品费用或新的个性化治疗方案月处方药费远高于所定B级及以下救助标准最高线的，最高不能突破500元/月。

    三、严格救助报账关

    正确引导贫困患者持卡、持证就医购药，并按所持卡证先落实特病门诊、普通门诊市医保平台的前置报销及救助，再落实县居家康复救助，即将居家康复救助放在所有门诊救助的最后关口并优先用于确定为居家康复救助的病种。

    1. 市医保平台显示为“重大疾病门诊”的。按大病临时医疗住院救助程序申请落实。

    2. 市医保平台显示为“慢性病门诊”、“普通疾病门诊”的。在市医保平台统筹基金报销、城乡（民政）医疗救助、健康扶贫基金救助、精准脱贫保赔付后，再进行居家康复救助。

    附件：1. 丧失劳动能力和生活自理能力参考条件

          2. 建卡贫困患者居家康复个性化诊疗方案（样表）

          3. 云阳县居家康复治疗救助动态调整审核备案表（样表）

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  附件1

丧失劳动能力和生活自理能力参考条件

     一、完全丧失劳动能力的条件

    （一）各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者:

    1. 单肢瘫，肌力2级以下(含2级)。

    2. 两肢或三肢瘫，肌力3级以下(含3级)。

    3. 双手或双足全肌瘫，肌力2级以下(含2级)。

    4. 完全性(感觉性或混合性)失语。

    5. 非肢体瘫的中度运动障碍。

    （二）长期重度呼吸困难。

    （三）心功能长期在Ⅲ级以上。左室疾患左室射血分数≤50%。

    （四）恶性室性心动过速经治疗无效。

    （五）各种难以治愈的严重贫血，经治疗后血红蛋白长期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。

    （六）全胃切除或全结肠切除或小肠切除3/4。

    （七）慢性重度肝功能损害。

    （八）不可逆转的慢性肾功能衰竭期。

    （九）各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症，功能不全失代偿期。

    （十）各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。

    （十一）一眼有光感或无光感，另眼矫正视力＜0.2或视野半径≤20度。

    （十二）双眼矫正视力＜0.1或视野半径≤20度。

    （十三）慢性器质性精神障碍，经系统治疗2年仍有下述症状之一，并严重影响职业功能者:痴呆(中度智能减退);持续或经常出现的妄想和幻觉，持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。

    （十四）精神分裂症，经系统治疗5年仍不能恢复正常者;偏执性精神障碍，妄想牢固，持续5年仍不能缓解，严重影响职业功能者。

    （十五）难治性的情感障碍，经系统治疗5年仍不能恢复正常，男性年龄50岁以上(含50岁)，女性45岁以上(含45岁)，严重影响职业功能者。

    （十六）具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍，经系统治疗5年无效，严重影响职业功能者。

    （十七）符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准1至4级者。

    二、大部分丧失劳动能力的条件

    （一）各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等，经治疗后遗有下列情况之一者:

    1. 单肢瘫，肌力3级。

    2. 两肢或三肢瘫，肌力4级。

    3. 单手或单足全肌瘫，肌力2级。

    4. 双手或双足全肌瘫，肌力3级。

    （二）长期中度呼吸困难。

    （三）心功能长期在Ⅱ级。

    （四）中度肝功能损害。

    （五）各种疾病造瘘者。

    （六）慢性肾功能不全失代偿期。

    （七）一眼矫正视力≤0.05，另眼矫正视力≤0.3。

    （八）双眼矫正视力≤0.2或视野半径≤30度。

    （九）双耳听力损失≥91分贝。

    （十）符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准5至6级者。

    三、生活自理障碍

    （一）生活自理范围主要包括下列五项：

    1. 进食：完全不能自主进食，需依赖他人帮助；

    2. 翻身: 不能自主翻身；

    3. 大、小便: 不能自主行动，排大小便需要他人帮助。

    4. 穿衣、洗漱：不能自己穿衣、洗漱，完全依赖他人帮助；

    5. 自主行动：不能自主走动。

    （二）护理依赖的程度分三级

    1. 完全生活自理障碍：生活完全不能自理，上述五项均需护理；

     2. 大部分生活自理障碍：生活大部分不能自理，上述五项中三项或四项需要护理；

     3. 部分生活自理障碍：部分生活不能自理，上述五项中一项或两项需要护理。

    据上可知，丧失劳动能力分为完全丧失劳动能力和部分丧失劳动能力；丧失生活自理能力分为完全生活自理障碍（完全丧失生活自理能力），大部分生活自理障碍和部分生活自理障碍（部分丧失生活自理能力）。主要参考《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》（劳社部发〔2002〕8号）和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》。

附件2

附件3

  云阳县居家康复治疗救助动态调整审核备案表（样表）

填报乡镇：                                   年   月   日

填表说明：1. 调整属性用√确定。2. 丧失劳动能力或生活自理能力情况，是完全丧失就只填完全丧失条件；是部分丧失就只填部分丧失条件；未丧失的不填。3. 此表一式三份，卫生院（社区卫生服务中心）、政府（或办事处）、医疗保障服务中心各存一份。