中医诊所备案信息表
编号:
诊所名称 |
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诊所地址 |
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法人名称 (个人举办不填写此项) |
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法人资质证明编号(个人举办不填写此项) |
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法定代表人 (个人举办不填写此项) |
姓 名 |
联系电话 |
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身份证号码 |
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主要负责人 |
姓 名 |
联系电话 |
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身份证号码 |
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医师资格证编码 |
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医师执业证编码 |
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执业类别 |
执业范围 |
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其他医师 (可另附页) |
姓 名 |
执业类别 |
执业范围 |
执业证书编码 | |||||
药学人员 (选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码 (或其他资质证书编码) | ||||||
护理人员 (选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码 | ||||||
医技人员 (选填,可另附页) |
姓 名 |
专 业 |
执业证书编码 (或其他资质证书编码) | ||||||
诊所房屋平面 布局图 (可另附页) |
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诊所设备清单 (可另附页) |
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所有制形式 |
国有□ 集体□ 股份□ 私有□ 其它□ | ||||||||
经营性质 |
营利性□ 非营利性□ | ||||||||
诊疗范围 |
诊疗科目 | ||||||||
中医(专长)医师执业范围 | |||||||||
中医诊疗技术和方法(中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术除外) |
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备案人签字 (盖章) |
本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 备案人(盖章) 签字: 年 月 日 | ||||||||
委托办理人签字 |
签 字: 年 月 日 | ||||||||
县级人民政府中医药主管部门意见 |
备案机关盖章: 审核人签字: 年 月 日 |
注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写,没有的填写无。
3、个人举办的诊所,涉及法人机构事项不需要填写。
说 明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002)的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构(组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。
二、具体填写项目说明
(一)诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
(二)诊所地址
为诊所所在的具体地址。
(三)法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的,不填写此项。
(四)法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的,不填写此项。
(五)法定代表人
法人机构举办诊所,法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的,不填写此项。
(六)主要负责人
个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任)的诊所负责人,并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
(七)诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识,并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
(八)诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单,设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
(九)所有制形式
1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;
2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式(国有、集体、股份、私有等)确定。
(十)经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行选择。
(十一)诊疗范围
1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病症范围。
3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长)医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业范围。
(十二)中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医(专长)医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
(十三)备案人签字
个人举办诊所的,由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所的,由法人机构的法定代表人签字。
(十四)委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理,而是委托他人办理的,需提供委托书,应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码,委托人须亲笔签名。
(十五)县级人民政府中医药主管部门意见
1.备案机关盖章:可以是中医药主管部门公章,也可以是备案专用章。
2.审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。
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