云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第200号

当事人：云阳县中医院

统一社会信用代码：125002354518507766

住所或地址：云阳县双江街道北城大道618号               

法定代表人：毕*             

本机关于2025年12月4日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无指征患者开展相关检查

1.《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《手术安全核查制度》、《重大手术术前讨论制度》等诊疗规范制度要求，输血、手术术前评估、消化道出血、血液系统疾病等情况，需要提前检查ABO血型和Rh血型。云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分内科疾病患者在不涉及手术和大量失血风险的情况下，同时进行ABO血型、RH血型鉴定，涉及RH血型鉴定828次，报销居民医保基金9415.60元。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院RH血型鉴定违规明细表》等证据证明其违法事实。

2.不加热血清反应素试验多用于梅毒感染后的病情活性评估与治疗效果监测，仅需对梅毒特异抗体测定阳性的患者，进一步开展不加热血清反应素试验。云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将不加热血清反应素试验和梅毒螺旋体特异抗体测定打包检查收费，对部分梅毒特异抗体测定为阴性的患者开展不加热血清反应素试验，涉及不加热血清反应素试验1813次，报销居民医保基金11200.93元。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院不加热血清反应素试验违规明细表》等证据证明其违法事实。

3.频谱心电图主要用于检测常规心电图难以发现的心肌微循环障碍、心肌缺血和功能改变。云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分不涉及心律失常、心肌缺血等情况的患者，在检查了十二通道常规心电图同时检查频谱心电图，涉及频谱心电图3003次，报销居民医保基金56914.36元。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院频谱心电图违规明细表》等证据证明其违法事实。

（二）重复收取同类型护理费用

云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者同一天在收取Ⅰ级护理同时，收取了Ⅱ级护理费用，涉及Ⅱ级护理172次，报销医保基金782.36元（其中：居民医保基金602.69元，职工医保基金179.67元）。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院Ⅱ级护理违规明细表》等证据证明其违法事实。

（三）超物价标准收费

1.物价规定彩色多普勒超声常规检查（包括胸部、腹部、胃肠道、泌尿系、妇科、产科、男性生殖系统）多部位同时做时，每增加一个部位加收40元。云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者同时开展彩色多普勒超声常规检查(腹部)和彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)，在对彩色多普勒超声常规检查(腹部)收取全价120元同时收取了全价的彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)110元，彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)每次多收费70元，彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)共违规收取医保基金30520.45元（其中：居民医保基金24281.4元、职工医保基金6239.05元）。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院彩色多普勒超声常规检查(泌尿系)违规明细表》等证据证明其违法事实。

2.物价规定机械辅助排痰每日收费不超过2次。云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者每日收费超2次，涉及违规报销居民医保基金2347.13元。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院机械辅助排痰违规明细表》等证据证明其违法事实。

（四）将自费项目对码为医保可报销项目纳入医保报销

1.云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将自费项目“中药熏洗治疗”对照为“中药熏药治疗”纳入医保报销，涉及中药熏药治疗2970次，报销医保基金39852.56元（其中：居民医保基金38564.40 元、职工医保基金1288.16 元）。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院中药熏药治疗违规明细表》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（儿科脾胃科护士向*）等证据证明其违法事实。

2.云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将自费项目“腹水彩超”对照为“彩色多普勒超声常规检查(每增加一个部位加收)”纳入医保报销，涉及彩色多普勒超声常规检查(每增加一个部位加收)323次，报销居民医保基金7835.72元。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院彩色多普勒超声常规检查(每增加一个部位加收)违规明细表》等证据证明其违法事实。

（五）对未开展项目收费并纳入报销

云阳县中医院在2023年1月1日至2024年12月31日期间，未开展血清粘蛋白测定检查，医院将其打包在肝功检查项目中收费并纳入医保报销，涉及血清粘蛋白测定29275次，骗取医保基金118417.84元（其中：居民医保基金94369.30 元、职工医保基金24048.54 元）。

该违法行为有《飞行检查定点医疗机构问题表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县中医院彩色多普勒超声常规检查(每增加一个部位加收)违规明细表》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（陈*、牟*东、徐*、许*飞、何*、谭*平）等六人病历复印件等证据证明其违法事实。

综上，以上5项违法事实共报销医保基金277286.95元。

本机关认为，你单位对无指征患者开展相关检查、重复收取同类型护理费用、超物价标准收费、将自费项目对码为医保可报销项目纳入医保报销的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得违反诊疗规范过度检查、超标准收费、重复收费，不得串换诊疗项目。存在违反诊疗规范过度检查、超标准收费、重复收费、串换诊疗项目违法行为。

本机关认为，你单位对未开展项目收费并纳入报销的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，即定点医药机构不得通过虚构医药服务项目等方式骗取医疗保障基金。存在虚构医药服务项目违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月9日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第三项、第四项、第四十条第一款第三项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金277286.95元（其中居民医保基金245531.53元，职工医保基金31755.42元），处罚款573331.55元。      

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金245531.53元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金31755.42元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月17日