云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第199号

当事人：云阳李大顺中医诊所

统一社会信用代码：91500235MA5U8L7090

住所或地址：重庆市云阳县青龙街道滨江大道875号A幢1单元891-1                

主要负责人：李*顺             

本机关于2025年11月5日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

1.奥美拉唑肠溶胶囊超药品说明书适应症使用。奥美拉唑肠溶胶囊药品说明书适应症为适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对非适应症患者开具奥美拉唑肠溶胶囊，涉及医保基金1834.93元（其中居民医保基金888.58元、职工医保基金946.35元）。

该违法行为有《云阳李大顺中医诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（李*顺）、《云阳李大顺中医诊所奥美拉唑肠溶胶囊违规明细表》等证据证明其违法事实。

2.生脉饮超药品说明书适应症使用。生脉饮药品说明书适应症为适用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对非适应症患者开具生脉饮，涉及居民医保基金1305.60元。

该违法行为有《云阳李大顺中医诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录》（李*顺）、《云阳李大顺中医诊所生脉饮违规明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上违法事实，共报销医保基金3140.53元。

本机关认为，你单位以上违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得违反诊疗规范过度诊疗。存在违反诊疗规范过度诊疗违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月3日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金3140.53元（其中居民医保基金2194.18元，职工医保基金946.35元），处罚款3140.53元。      

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金2194.18元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金946.35元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月16日