云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第198号

当事人：云阳县石门乡卫生院

统一社会信用代码：12500235451850450G

住所或地址：云阳县石门乡石门社区4组                

法定代表人：周*辉              

本机关于2025年11月26日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）超药品适应症范围用药

“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”的适应症为跟高血压相关疾病，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分无高血压相关疾病患者使用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”并进行医保报账，涉及医保基金624.60元（居民医保529.46元，职工医保95.14元）。

该违法行为有《云阳县石门乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、《云阳县石门乡卫生院厄贝沙坦氢氯噻嗪片明细表》等证据证明其违法事实。

（二）违规纳入非医保支付费用

《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医保基金不予支付。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用（如血清丙氨酸氨基转移酶测定、常规心电图检查、数字化X线摄影(DR)等）纳入医保结算，报销医保基金1552.47元（居民医保1519.38元，职工医保33.09元）。

该违法行为有《云阳县石门乡卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查记录》、云阳县医疗保障局对王*中的询问笔录、《云阳县石门乡卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上两项违法事实，共报销医保基金2177.07元。

本机关认为，你单位以上两项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得过度诊疗，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在过度诊疗、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月5日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金2177.07元（其中居民医保基金2048.84元，职工医保基金128.23元），处罚款2177.07元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金2048.84元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金128.23元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月15日