云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第194号

当事人：云阳县栖霞镇中心卫生院

统一社会信用代码：125002354518521221

住所或地址：云阳县栖霞镇栖霞路130号        

法定代表人：蒲*军            

本机关于2025年11月20日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）对无相应指征患者开展检查

1.糖类抗原测定(CA-50)主要用于囊肿、增生、腹水、盆腔炎、肿瘤、癌相关的疾病的检查，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对无指征患者开展糖类抗原测定(CA-50)检查，涉及265次，报销医保基金4990.21元（居民医保4833.98元、职工医保156.23元）。

该违法行为有《云阳县栖霞镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局（蒲*军）询问笔录》、《云阳县栖霞镇中心卫生院糖类抗原测定(CA-50)明细表》等证据证明其违法事实。

2.糖类抗原测定(CA19－9)主要用于囊肿、增生、腹水、盆腔炎、肿瘤、癌相关的疾病的检查，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对无指征患者开展糖类抗原测定(CA19－9)检查，涉及228次，报销医保基金4293.39元（居民医保4159.48元、职工医保133.91元）。

该违法行为有《云阳县栖霞镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局（蒲*军）询问笔录》、《云阳县栖霞镇中心卫生院糖类抗原测定(CA19－9)明细表》等证据证明其违法事实。

3.糖类抗原测定(CA24－2)主要用于囊肿、增生、腹水、盆腔炎、肿瘤、癌相关的疾病的检查，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对无指征患者开展糖类抗原测定(CA24－2)检查，涉及258次，报销医保基金4859.06元（居民医保4702.83元、职工医保156.23元）。

该违法行为有《云阳县栖霞镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局（蒲*军）询问笔录》、《云阳县栖霞镇中心卫生院糖类抗原测定(CA24－2)明细表》等证据证明其违法事实。

4.糖类抗原测定(CA72－4)主要用于囊肿、增生、腹水、盆腔炎、肿瘤、癌相关的疾病的检查，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对无指征患者开展糖类抗原测定(CA72－4)检查，涉及256次，报销医保基金4821.59元（居民医保4665.36元、职工医保156.23元）。

该违法行为有《云阳县栖霞镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局（蒲*军）询问笔录》、《云阳县栖霞镇中心卫生院糖类抗原测定(CA72－4)明细表》等证据证明其违法事实。

（二）违规纳入非医保支付费用

《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）中《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》规定，体育健身、养生保健消费、健康体检医保基金不予支付。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分患者门诊健康查体费用（如数字化X摄影（DR)、血清丙酸氨基转移酶测定、常规心电图等）纳入医保结算，报销医保基金6050.55元（居民医保4956.72元、职工医保1093.83元）。

该违法行为有《云阳县栖霞镇中心卫生院违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局（蒲*军、熊*建）询问笔录》、《云阳县栖霞镇中心卫生院健康查体明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上2项违法事实，报销医保基金25014.80元。

本机关认为，你单位以上2项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按违反诊疗规范过度检查，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在违反诊疗规范过度检查、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月8日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第二项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金25014.80元（其中退回居民医保基金23318.37元，退回职工医保基金1696.43元），处罚款25014.80元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金23318.37元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金1696.43元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月17日