云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第188号

当事人：云阳伍小静中西医结合诊所

统一社会信用代码：92500235MA608G8A8D

住所或地址：重庆市云阳县青龙街道滨江东路1666号S13幢1-1-1               

负责人：伍*静             

本机关于2025年10月31日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）超正常处方用量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对部分患者开具北柴胡超正常处方用量，涉及5369g，违法报销医疗保障基金1313.23元（居民医保485.50元、职工医保827.73元）。

该违法行为有《云阳伍小静中西医结合诊所营业执照》、《云阳伍小静中西医结合诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（伍*静）》、《云阳伍小静中西医结合诊所北柴胡明细表》等证据证明其违法事实。 

（二）违规纳入非医保支付费用

1.健胃消食片，医保支付标准为限儿童，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将健胃消食片用于非儿童患者并进行医保报销，涉及10盒，违法报销居民医疗保障基金40.06元。

该违法行为有《云阳伍小静中西医结合诊所营业执照》、《云阳伍小静中西医结合诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（伍*静）》、《云阳伍小静中西医结合诊所健胃消食片明细表》等证据证明其违法事实。

2.消风止痒颗粒，医保支付标准为限儿童，你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将消风止痒颗粒用于非儿童患者并进行医保报销，涉及4盒，违法报销医疗保障基金75.60元（居民医保37.80元、职工医保37.80元）。

该违法行为有《云阳伍小静中西医结合诊所营业执照》、《云阳伍小静中西医结合诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（伍*静）》、《云阳伍小静中西医结合诊所消风止痒颗粒明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上2项违法事实，共报销医疗保障基金1428.89元。

本机关认为，你单位以上2项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得超量开药，且需确保医保基金支付费用符合规定范围。存在超量开药、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月2日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第六项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金1428.89元（其中居民医保基金563.36元，职工医保基金865.53元），处罚款1428.89元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金563.36元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金865.53元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月10日