云阳县医疗保障局行政处罚决定书云阳医保处罚字〔2025〕第187号

当事人：云阳县蔡凯中医诊所

统一社会信用代码：92500235MAABTQYY9C

住所或地址：重庆市云阳县江口镇繁荣路119号               

负责人：蔡*             

本机关于2025年11月11日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，现对你单位作出如下处罚。

经本机关查明，你单位存在以下违反医疗保障基金管理规定的违法事实：

（一）违反诊疗规范超量开药

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，对周德平、唐贞平等4人单张处方开药大于7日用量且未注明原因，违反了《处方管理办法》第十九条“处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”的规定，违法报销医疗保障基金1921.69元（居民医保264.96元、职工医保1656.73元）。

该违法行为有《云阳县蔡凯中医诊所营业执照》、《云阳县蔡凯中医诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（钟*英）》、《云阳县蔡凯中医诊所超门诊处方用量7日明细表》等证据证明其违法事实。

（二）将自费药品对码为医保报销药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，实际使用“党参”、“党参段”中药饮片，上述中药饮片为自费项目，诊所以“党参片”（甲类）上传医保报销结算。涉及5107g，违法报销医疗保障基金1470.82元（居民医保172.80元、职工医保1298.02元）。

该违法行为有《云阳县蔡凯中医诊所营业执照》、《云阳县蔡凯中医诊所违规明细确认表》、《云阳县医疗保障局检查笔录》、《云阳县医疗保障局询问笔录（钟*英）》、《云阳县蔡凯中医诊所党参片违规明细表》等证据证明其违法事实。

综上，以上2项违法事实，共报销医疗保障基金3392.51元。

本机关认为，你单位以上2项违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，即定点医药机构应按诊疗规范提供服务，不得超量开药，不得串换药品。存在超量开药，串换药品的违法行为。

本机关调查终结后于2025年12月1日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第二项、第四项之规定，对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正上述全部违法行为。

2.责令你单位退回违法报销的医疗保障基金3392.51元（其中居民医保基金437.76元，职工医保基金2954.75元），处罚款3392.51元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医疗保障基金437.76元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医疗保障基金2954.75元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年12月10日