云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第141号

当事人：云阳县鱼泉镇社区卫生室

医疗机构执业许可证登记号：500235310333

住所或地址：重庆市云阳县鱼泉镇鱼泉社区1组                

主要负责人：向*元             

本机关于2025年7月11日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，存在将药品超说明书适应症范围使用及医师超处方权限开具抗菌药物并纳入医保报销的行为，具体如下：

1.利巴韦林注射液XJ05APL052B002010203130。该药品说明书注明的适应症为“用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎”、说明书注意事项中描述“本品不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者”。你单位存在为部分非适应症患者使用该药品并结算医保的情况，违法报销医保基金6399.19元（其中居民医保6265.53元，职工医保133.66元）。

2.头孢克肟胶囊XJ01DDT073E001020101511。根据《重庆市抗菌药物临床应用管理目录2015》，头孢克肟胶囊为限制使用级抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定：......具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。你单位执业医师向*元无主治医师资格，在无主治医师签名同意的情况下越权开具限制使用级抗菌药物并纳入医保报销。违法报销医保基金3945.22元（其中居民医保3925.88元，职工医保19.34元）。

3.注射用头孢噻肟钠XJ01DDT092B001020104129。根据《重庆市抗菌药物临床应用管理目录2015》，注射用头孢噻肟钠为限制使用级抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定：......具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。你单位执业医师向*元无主治医师资格，在无主治医师签名同意的情况下越权开具限制使用级抗菌药物并纳入医保报销。违法报销医保基金2228.40元（其中居民医保2214.00元，职工医保14.40元）。

你单位以上三项共违法报销医保基金12572.81元。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金12572.81元，处罚款12572.81元。

以上违法事实，有《中华人民共和国医疗机构执业许可证复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第56号）》、《询问笔录（向*建）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳县鱼泉镇社区卫生室医保基金监管检查记录表》、《云阳县鱼泉镇社区卫生室居民医保报销违规费用明细表》、《云阳县鱼泉镇社区卫生室职工医保报销违规费用明细表》、《云阳县鱼泉镇社区卫生室违规明细确认表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年8月26日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计12572.81元，处罚款12572.81元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金12572.81元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年9月15日