云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第138号

当事人：云阳县仁会中医医院有限责任公司

统一社会信用代码：91500235MA5U56RGX8 

住所或地址：云阳县青龙街道望江大道430号                

法定代表人：袁*建             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）过度检查。

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将部分非常规检验项目打包后对无相关疾病指征的患者开展并进行医保报销。具体如下：

1.α1—微球蛋白测定。你单位将α1—微球蛋白测定打包在医院临床项目“肾功”中，作为入院患者的常规检验项目，对无相关疾病指征的患者开展并进行医保报销，涉及违规数量715次，涉及医保基金15411.45元，其中居民医保12535.50元、职工医保2875.95元。

2.β2微球蛋白测定。你单位将β2微球蛋白测定打包在医院临床项目“肾功”中，作为入院患者的常规检验项目，对无相关疾病指征的患者开展并进行医保报销，涉及违规数量715次，涉及医保基金7709.30元，其中居民医保6270.80元、职工医保1438.50元。

3.血清α-L-岩藻糖苷酶测定。你单位将血清α-L-岩藻糖苷酶测定打包在医院临床项目“肝功”中，作为入院患者的常规检验项目，对无相关疾病指征的患者开展并进行医保报销，涉及违规数量578次，涉及医保基金6304.36元，其中居民医保4852.16元、职工医保1452.20元。

4.血清5′核苷酸酶测定。你单位将血清5′核苷酸酶测定打包在医院临床项目“肝功”中，作为入院患者的常规检验项目，对无相关疾病指征的患者开展并进行医保报销，涉及违规数量578次，涉及医保基金6304.36元，其中居民医保4852.16元、职工医保1452.20元。

上述4项违法行为，共涉及医保基金35729.47元，其中居民医保基金28510.62元，职工医保基金7218.85元。

上述行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款的规定，对你单位过度检查违法行为，应当予以责令改正，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金35729.47元（其中居民医保基金28510.62元，职工医保基金7218.85元），处罚款35729.47元。

（二）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，部分药品对码错误导致超限价报销医保基金。具体如下：

1.注射用法莫替丁。你单位“注射用法莫替丁”实际使用的药品包装为10支/盒，生产商：峨眉山通惠制药有限公司；规格：20mg，与实物一致的国家药品编码为“XA02BAF006B00101020

2092”，其2023年-2024年医保支付标准为208.50元/盒，换算20.85元/支。你单位上传医保结算药品编码为“XA02BAF006B00

1010102092”，实际结算单价29.99元/支，单价存在价差9.14元/支。该药品医保属性甲类，符合范围内差价9.14元/支，对码错误超限价结算导致医保基金损失。涉及药品数量1464支，涉及医保基金9165.96元。

2.盐酸倍他司汀注射液。你单位“盐酸倍他司汀注射液”实际使用的药品包装为10支/盒，生产商：天方药业有限公司；规格：2ml:10mg，与实物一致的国家药品编码为“XN07CAB046B

002010103098”，2023年12月10日-2024年4月30日，其医保支付标准为430.00元/盒，折支43.00元/支；2024年5月1日-12月31日，其医保支付标准为33.90元/盒，折支3.39元/支。你单位上传医保结算药品编码为“XN07CAB046B002010303098”，实际结算单价49.80元/支，单价分别存在价差6.80元/支、46.41元/支。该药品医保属性乙类，符合范围内差价分别为6.12元/支（2023年12月10日-2024年4月30日）、41.77元（2024年5月1日-12月31日），对码错误超限价结算导致医保基金损失。涉及药品数量297支，涉及医保基金1903.77元。

上述两项违法行为，共涉及医保基金11069.73元，均为居民医保基金。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款的规定，对你单位串换药品违法行为，应当责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金11069.73元（均为居民医保基金），处罚款11069.73元。

以上违法事实，有云阳县仁会中医医院有限责任公司违规明细确认表、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第46号 ）、云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表、云阳县仁会中医医院有限责任公司医保基金监管检查记录表、云阳县仁会中医医院有限责任公司居民医保报销违规费用明细表、云阳县仁会中医医院有限责任公司职工医保报销违规费用明细表、《医疗机构执业许可证》复印件、《营业执照》复印件、云阳县仁会中医医院有限责任公司注射用法莫替丁、盐酸倍他司汀注射液进货发票复印件3份、云阳县仁会中医医院有限责任公司申诉票据统计表、盐酸倍他司汀注射液（XN07CAB046B002010103098）医保限价情况表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年8月26日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计46799.20元（其中居民医保基金39580.35元，职工医保基金7218.85元），处罚款46799.20元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金39580.35元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金7218.85元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。 

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年9月15日