云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第137号

当事人：云阳县双土镇卫生院

统一社会信用代码：12500235771785125T

住所或地址：重庆市云阳县双土镇社区                

法定代表人：王*             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）过度诊疗

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，开展“电针”项目过程中，使用苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌SDZ-II型脉冲针灸治疗仪，该设备说明书明确不能用于心脏病、恶性肿瘤患者，你单位仍将其用于部分心脏病或恶性肿瘤患者并纳入医保报销，涉及违法报销634次，违法报销医保基金7374.64元（其中居民医保报销5834.77元，职工医保报销1539.87元）。

上述行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金7374.64元（其中居民医保报销5834.77元，职工医保报销1539.87元），处罚款7374.64元。

（二）串换药品

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，部分实际使用药品与上传医保结算药品不相符造成医保基金损失，具体如下：

1.吸入用布地奈德混悬液。你单位实际使用深圳太太药业有限公司生产的吸入用布地奈德混悬液，规格为10支/盒，应对码至XR03BAB165L023020100545，其医保支付限价为77.5元/盒，折算限价为7.75/支，你单位将其对码为“XR03BAB165L023020400545”，并按12.71元/支进行医保结算。每支多将4.96元纳入医保结算，违法报销1839支，涉及违法报销医保基金6488.04元（其中居民医保报销6395.85元，职工医保报销92.19元）。

2.天麻。你单位为患者提供“天麻”医药服务过程中，实际使用药品为中药材“天麻”，收费及医保结算为中药饮片“天麻T001500736”。你单位存在将中药材按照中药饮片进行收费和医保结算的情况，涉及违法报销10882克，违法报销医保基金16625.32元（其中居民医保报销15575.84元，职工医保报销1049.48元）。

以上两项共违法报销医保基金23113.36元（其中居民医保报销21971.69元，职工医保报销1141.67元）。

上述行为属于串换药品，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）款的规定，对你单位串换药品违法行为，应当责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金23113.36元（其中居民医保21971.69元，职工医保1141.67元），处罚款23113.36元。

（三）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将药品超医保目录限制支付范围使用及医师超处方权限开具抗菌药物并纳入医保报销，具体如下：

1.红参。红参在医保目录中支付限制条件为“限临床危重患者抢救”，你单位为部分非抢救患者使用该药物并办理医保基金结算，违法报销6965克，涉及违法报销医保基金5722.22元（均为居民医保基金）。

2.注射用头孢噻肟钠XJ01DDT092B001010100555。根据《重庆市抗菌药物临床应用管理目录2015》，注射用头孢噻肟钠为限制使用级抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定：......具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。你单位执业医师执业医生范*学、邹*兰、康*俊、钱*均无主治医师资格，在无主治医师签名同意的情况下越权开具限制使用级抗菌药物并纳入医保报销。涉及违法报销702支，涉及违法报销医保基金1080.38元（均为居民医保基金）。

3.注射用头孢噻肟钠XJ01DDT092B001020100976。据《重庆市抗菌药物临床应用管理目录2015》，注射用头孢噻肟钠为限制使用级抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定：......具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。你单位执业医师执业医生范*学、邹*兰、康*俊、钱*均无主治医师资格，在无主治医师签名同意的情况下越权开具限制使用级抗菌药物并纳入医保报销。涉及违法报销1463支，涉及违法报销医保基金3751.41元（均为居民医保基金）。

以上三项共违法报销医保基金10554.01元（均为居民医保基金）。

上述行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，应当责令改正违法行为，并退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10554.01元（均为居民医保基金），处罚款10554.01元。

以上违法事实，有《中华人民共和国事业单位法人证书复印件》、《云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第76号）》、《云阳县医疗保障局询问笔录（朱*春）》、《云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表》、《云阳县双土镇卫生院违规明细确认表》、《云阳县双土镇卫生院职工医保报销违规费用明细表》、《云阳县双土镇卫生院居民医保报销违规明细表》等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年8月27日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计41165.61元（其中退回居民医保38360.47元，退回职工医保2805.14元），处罚款41165.61元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金38360.47元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金2805.14元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年9月15日