云阳县医疗保障局行政处罚决定书

云阳医保处罚字〔2025〕第135号

当事人：云阳县鱼泉镇卫生院

统一社会信用代码：12500235451850346C

住所或地址：云阳县鱼泉镇街道                

法定代表人：黄*             

本机关于2025年7月9日对你单位涉嫌医疗保障基金违法行为进行立案调查，该案现已调查终结，本机关认为你单位实施了如下违法行为：

（一）过度诊疗。

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，将“电针”项目用于说明书明确标注的禁忌症患者并报销医保基金，违法报销1229次，涉及违法报销医保基金13816.63元（均为居民医保）。

上述违法行为属于过度诊疗，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款的规定，对你单位过度诊疗违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金13816.63元，处罚款13816.63元。

（二）过度检查。

你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间,将部分检验项目对无相关检查指征患者开展并报销医保基金，具体如下：

1.β2微球蛋白测定。“β2微球蛋白”用于评估肾脏功能，系临床肾功能测定、肾移植成活、糖尿病肾病、重金属镉、汞中毒、某些恶性肿瘤、病毒感染、自身免疫性疾病的临床诊断指标。你单位对部分无肾、肝、血液系统、肿瘤、癌、自身免疫病、中毒、泌尿系统感染等疾病诊断的患者开展β2微球蛋白测定，涉及违法报销535次，涉及违法报销医保基金6034.90元（其中居民医保5901.00元，职工医保133.90元）。

2.血清载脂蛋白AⅠ测定。你单位将“血清载脂蛋白AⅠ测定”打包进临床项目“血脂四项”中，对部分无心血管疾病相关患者开展，涉及违法报销864次，涉及违法报销医保基金7805.05元（其中居民医保报销3543.20元，职工医保报销4261.88元）。

3.血清载脂蛋白B测定。你单位将“血清载脂蛋白B测定”打包进临床项目“血脂四项”中，对部分无心血管疾病相关患者开展，涉及违法报销721次，涉及违法报销医保基金7538.66元（其中居民医保4334.30元，职工医保3204.36元）。

4.超敏C反应蛋白测定。“超敏C反应蛋白测定”主要用于心血管疾病危险性评估，你单位对部分无心血管相关疾病患者同时开展“C-反应蛋白”、“超敏C反应蛋白测定”，涉及违法报销超敏C反应蛋白测定418次，违法报销医保基金7129.54元（其中居民医保1738.84元，职工医保5390.70元）。

你单位以上四项违法事实共违法报销医保基金28508.18元（其中居民医保15517.34元，职工医保12990.84元）。

上述违法行为属于过度检查，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）款的规定，对你单位过度检查违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金28508.18元（其中居民医保报销15517.34元，职工医保报销12990.84元），处罚款28508.18元。

（三）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

根据《重庆市抗菌药物临床应用管理目录2015》，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠为限制使用级抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》：患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。《抗菌药物临床应用管理办法》第二十四条规定：......具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。你单位在2023年1月1日至2024年12月31日期间，执业医师余*海、陈*江、易*凤、夏*堂、向*建均无主治医师资格，在无主治医师签名同意的情况下越权开具限制使用级抗菌药物并纳入医保报销。违法报销2315支，涉及违法报销医保基金10251.09元（其中居民医保报销10156.32元，职工医保报销94.77元）。

上述违法行为属于将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条的规定。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（六）款的规定，对你单位将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算违法行为，责令改正违法行为，退回违法报销医保基金，处造成损失金额1倍的罚款。你单位应退回违法报销医保基金10251.09元（其中居民医保报销10156.32元，职工医保报销94.77元），处罚款10251.09元。

以上违法事实，有《中华人民共和国营业执照》复印件、《医疗机构执业许可证》复印件、云阳县医疗保障局现场检查通知书（云阳医保检通字〔2025〕第57号）、云阳县医疗保障局询问笔录、云阳县医疗保障局医保基金使用核查情况确认表、云阳县鱼泉镇卫生院违规明细确认表、云阳县鱼泉镇卫生院职工医保报销违规费用明细表、云阳县鱼泉镇卫生院居民医保报销违规费用明细表等证据为凭。

本机关调查终结后于2025年8月18日向你单位依法送达了《行政处罚事先告知书》，告知了你单位享有陈述、申辩或者听证的权利，你单位未在法定期限内书面申请听证。 

综上，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，对以上违法行为，本机关依法对你单位作出如下行政处罚决定：

1.责令你单位改正违法行为。

2.责令你单位退回违法报销医保基金共计52575.90元（其中退回居民医保39490.29元，退回职工医保13085.61元），处罚款52575.90元。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内将责令退回的居民医保基金39490.29元退回到居民医疗保险基金账户，收款银行：中国农业银行股份有限公司重庆云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：31470101040066778；将责令退回的职工医保基金13085.61元退回到职工医疗保险基金账户，收款银行：中国工商银行股份有限公司云阳支行，户名：云阳县医疗保障事务中心，账号：3100018429200101769。

当事人应在收到本处罚决定书之日起十五日内到云阳县医疗保障局财务人事科开具重庆市政府非税收入缴款订单并缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。

当事人如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向云阳县人民政府申请行政复议，也可在收到本处罚决定书之日六个月内依法向云阳县人民法院提起行政诉讼。

逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

云阳县医疗保障局

2025年9月15日