云医保发〔2020〕27号

云阳县医疗保障局

关于印发2020年度医疗保障基金监管

实施方案的通知

各乡镇（街道）社保所、医保定点医药机构，县医疗保障服务中心，县药品采购服务中心，局机关各科室：

为贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神和党中央国务院及国家医保局、市委市政府决策部署，按照重庆市医疗保障局《关于做好2020年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2020〕30号）精神，结合云阳县实际，现就做好2020年全县医疗保障基金监管工作通知如下：

一、持续发力，保持和巩固打击欺诈骗保高压态势

进一步建立健全医保基金监督检查制度，整合各方资源，集中专门力量，创新工作方法，采取医药机构自查、监督检查、交叉检查、专项治理、购买第三方服务等形式，通过行政监管与协议管理、日常监督与专项治理、智能监控与现场抽查、自查自纠与抽查复查、外部监督与内控管理相结合等方式，对定点医药机构全面排查，不留死角，保持和巩固医保基金监管高压态势，坚决打击各类违法违规行为。

二、以专项治理为重点，确保监督检查全覆盖

按照监督检查全覆盖与专项治理相结合的原则，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，实现全覆盖式监督检查。

开展经办机构专项治理。县医疗保障服务中心按照经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

开展定点医疗机构专项治理。重点针对开展住院医疗的医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，开展专项治理。

三、健全机制，规范监督管理行为

按照重庆市将2020年作为医保基金监管规范年的要求，加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，规范行政执法和协议管理，促进医疗服务和经办服务规范化。

（一）推进基金监管体系建设。推进医疗保障基金监管与反欺诈体系建设，坚持完善法治、依法监管，坚持惩戒失信、激励诚信，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

（二）建立健全三项制度。贯彻落实国务院办公厅《关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》（国办发〔2018〕118号），推进基金监管行政执法规范化建设，规范监管权限、程序、处罚等标准，推进有法可依、依法行政。建立健全行政执法公示制度，通过各级医保部门网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度，推进基金监管执法装备标准化建设，飞行检查、现场检查等基金监管行政执法要通过文字、音像等形式全程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度，作出重大执法决定前，进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定。建立和完善决策程序、监管规则，有效约束规范行政自由裁量权。2020年底前，基本实现及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。

（三）建立“双随机、一公开”监管机制。建立健全随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员、抽查情况及查处结果及时公开的工作机制，制定细则规范，完善程序流程，确保监督检查公开公平公正。建立医保基金监管执法人员名录库和检查对象名录库，制定随机抽取的原则、程序和具体方法。建立协助执法人员名录库，人员范围可涵盖临床医师、药师、医保专家、信息技术人员、律师、会计师、审计人员、新闻媒体人员等，健全动态维护机制。

（四）健全联合监管机制。制定完善同纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门协调联动监管制度，统筹推进医保基金监管的协调、指导和重大案件联合查处等工作机制。

（五）建立第三方监管制度。配合重庆市开展医保购买第三方服务制度，探索县级购买第三方服务监督制度，健全执法骨干和专家库，充分发挥第三方机构专业优势，进一步充实监管力量。聚焦普遍性、常发性问题，开展第三方核查，确保监督检查的针对性和实效性。

四、强化宣传，动员社会齐抓共管

（一）开展集中宣传。4—5月，开展主题为“打击欺诈骗保、维护基金安全”的医保基金监管集中宣传月活动，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。印制医保基金监管宣传资料20万份，由定点医疗机构发放给新收治住院病人，主管医师和护士向患者解释政策，并作为现场检查内容之一，营造社会监督氛围。

（二）主动公开曝光。依托云阳县融媒体等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。每季度在县内公开通报查处违规案例，形成高压震慑态势，起到警示教育和正面引导促进的作用。

（三）加强社会监督。畅通群众监督渠道，公布投诉举报电话。健全完善举报奖励工作机制，进一步规范举报线索督办和反馈流程，落实奖励措施，简化奖励程序，对符合条件的举报人员实行“快奖”“重奖”，强化举报奖励激励作用。探索建立“吹哨人”制度，对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员按规定及时兑现奖励，依法保护举报人合法权益。建立完善医保基金社会监督员制度，支持动员社会各界参与监管。

五、提高认识，确保监管取得实效

（一）加强组织领导。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，必须始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩。实行医保基金监管“一把手”负责制，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，要加强部署调度，协调解决基金监管实际问题和困难，确保基金监管工作顺利开展。

（二）从严从重查处。对违反协议的定点医药机构，依据有关规定和协议约定，给予通报批评、警示约谈、限期整改、暂停医药机构定点协议直至解除协议。对骗取医疗保障基金支出的定点医药机构及其工作人员、参保人员，按照《社会保险法》相关条款处理。对有执业资格的直接主管人员和其他直接责任人员，医保部门可建议主管部门吊销相关执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。对存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，追究其主要负责人领导责任、分管负责人直接责任。对违法相关人员，计入个人信用档案。

（三）确保取得实效。规范和完善医保基金管理和监督，确保基金安全的角度，认真开展基金监管工作严格工作要求，严明工作纪律，务求工作实效，切忌走过场。继续推行“四个不放过”，即：有问题，查不出来不放过；查出问题，不受处罚不放过；常见问题，不整改不放过；从业人员，未受到教育不放过。

附件：1．云阳县医疗保障经办机构专项治理工作方案

      2．云阳县2020年度医疗保障基金监管工作方案

                                                                             云阳县医疗保障局

                                                                                 2020年6月2日

附件1

云阳县医疗保障经办机构专项治理工作方案

按照重庆市医疗保障局《关于做好2020年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2020〕30号）精神，切实做好云阳县医疗保障基金监管工作，推动构建以风险为导向，以控制为主线，以治理为目标，以安全规范为目的的医保基金监管内控管理工作，拟对全县医疗保障经办机构（以下简称经办机构）开展专项检查，对违法违规行为进行专项治理，特制定本方案。

一、总体要求和目标

此次专项治理主要检查经办机构的内控管理工作，重点检查内审制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为，进一步规范经办机构管理服务行为。

二、范围对象

县医疗保障服务中心，各乡镇（街道）社保所。

三、检查内容

（一）制度建设

是否建立组织决策、业务运行控制、基金财务管理、信息系统管理、档案管理、信息公开及披露、集体决策等相关内控制度。

（二）业务运行

1．内控制度建立情况。是否有内部审计工作计划，对单位内部的业务运行情况是否按计划采取定期或不定期检查，是否按照内审程序进行检查，对检查情况作出评价，并提出整改建议。

2．参保及待遇情况。检查医疗保障专项业务中参保管理环节是否按全市统一的业务流程办理，是否对参保对象开展稽核工作，是否存在漏报参保人数、虚假参保、虚假缴费等现象。医保待遇享受及支付是否按统一的规定办理。

3．医保待遇办理情况。

一是就医审批：包括异地就医、转外就医、家庭病床、市内非参保地三级定点医疗机构住院就医、转诊转院、门（急）诊危重病人就医、住院期间外诊检查等办理审批程序是否按《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于印发重庆市就医管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕103号）规定执行，是否按《重庆市社会保险局关于印发重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（渝社险发〔2013〕136号）、《重庆市社会保险局关于印发《重庆市城乡居民合作医疗保险业务经办规程（试行）》的通知》（渝社险发〔2013〕52号）、《重庆市医疗保障局重庆市人力资源和社会保障局关于进一步规范医疗工伤生育保险业务经办服务有关问题的通知》（渝医保发〔2018〕4号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于进一步加强异地就医有关事宜的补充通知》（渝人社发〔2018〕195号）的业务流程办理。

二是特病管理：特病办理条件、所需材料、办理程序、办理时限等是否按照《重庆市社会保险局关于印发重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（渝社险发〔2013〕136号）和《重庆市社会保险局关于印发《重庆市城乡居民合作医疗保险业务经办规程（试行）》的通知》（渝社险发〔2013〕52号）规定的诊断流程办理。

    三是医保费用审核：是否按《重庆市社会保险局关于印发重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（渝社险发〔2013〕136号）、《重庆市社会保险局关于印发《重庆市城乡居民合作医疗保险业务经办规程（试行）》的通知》（渝社险发〔2013〕52号）、《重庆市医疗保障局重庆市人力资源和社会保障局关于进一步规范医疗工伤生育保险业务经办服务有关问题的通知》（渝医保发〔2018〕4号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于进一步加强异地就医有关事宜的补充通知》（渝人社发〔2018〕195号）的业务流程办理。联网结算费用审核是否严格执行各项政策及相关规定审核医疗费用的真实性和合理性；是否重点审核存在异常情况的“两定机构”、参保单位及参保人；是否开展对可疑项目、药品等进行专项检查。手工结算费用审核是否按照政策及相关规定逐项执行初审复审后的操作程序。

4．医保费用结算情况。医保费用结算是否按《重庆市社会保险局关于印发重庆市城镇职工医疗保险业务经办规程（试行）的通知》（渝社险发〔2013〕136号）、《重庆市社会保险局关于印发《重庆市城乡居民合作医疗保险业务经办规程（试行）》的通知》（渝社险发〔2013〕52号）、《重庆市医疗保障局重庆市人力资源和社会保障局关于进一步规范医疗工伤生育保险业务经办服务有关问题的通知》（渝医保发〔2018〕4号）、《重庆市人力资源和社会保障局关于进一步加强异地就医有关事宜的补充通知》（渝人社发〔2018〕195号）的业务流程办理。“两定机构”联网费用结算是否将生成的各种结算报表经基金管理部门复核报领导审批后支付。手工审核费用结算参保人在非联网结算地就医发生的医疗费用是否按规定提供结算相关资料，是否经基金管理部门复核报领导审批后支付。

5．定点医药机构结算情况。取得重庆市医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店是否均按规定约定结算方式和编制相应结算指标，是否按全市统一的结算流程按时清算和拨付。

6．工作人员履职情况。医保经办机构是否建立经办风险管理责任制，岗位设置是否实行了AB角替代机制，工作流程是否清晰，业务操作是否合规。各项业务是否梳理风险点，是否进行风险等级评估，是否制定了防止“监守自盗”“内外勾结”的追责范围、处罚措施等制度。

     四、实施步骤

（一）准备阶段（2020年5月）

制定医疗保障经办机构专项治理工作方案，明确自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、具体工作要求等。

（二）自查自纠阶段（2020年6月）

 各乡镇（街道）社保所对照本方案中涉及的“检查内容”进行自查自纠和整改落实，县医疗保障服务中心要提供技术指导，加强督导，社保所自查结束后，于2020年6月20日前，将自查报告交县医疗保障服务中心。

县医疗保障服务中心对照本方案中的“检查内容”进行自查自纠和整改落实，列明自查问题和整改落实情况（自查自纠相关数据的起止时间为2019年1月29日至2020年5月31日），按要求将全县自查整改情况汇总，形成书面报告，于2020年6月30日前，报送县医保局。

（三）市级抽查阶段（2020年8月至10月）

接受市医保局抽查县级医疗保障服务机构。一是听取经办机构自查自纠情况介绍。二是对经办机构的工作情况进行检查。三是对检查发现的问题，进行加强分类指导，督促医保经办机构进行整改。

五、工作要求

（一）加强组织领导。各经办机构应切实加强对专项治理工作的领导，采取有效措施，完善内控管理制度，防范经办机构出现重大风险。

（二）认真整改落实。各经办机构对发现的问题按照有关要求按时完成整改，并将整改报告书面报市医保局。

（三）严肃追究责任。对专项治理工作重视不够，整改不力的经办机构，市医保局将进行通报。

云阳县医保经办机构基金监管专项检查评估表

备注：乡镇（街道）社保所不涉及的业务，在相应栏目中直接不填。

附件2

云阳县2020年度医疗保障基金监管工作方案 

为继续深入推进打击欺诈骗保专项治理活动，建立打击欺诈骗保长效机制，实现打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，确保医疗保障基金安全，按照国家医保局和重庆市医疗保障局2020年度医疗保障基金监管工作要求，制定如下工作方案。

一、总体要求和目标

此次专项治理对象为全县医疗保障定点医疗机构。主要查处定点医疗机构骗取医疗保障基金、违反物价乱收费及不合理诊疗等违法违规行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

二、监管内容

结合当前疫情防控实际，集中力量，重点治理以下违法违规行为：

（一）挂床住院、诱导住院；

（二）虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；

（三）超标准收费、重复收费、串换项目收费、比照项目收费、分解收费等；

（四）不合理诊疗；

（五）其他违法违规行为。

三、监管方式

（一）严格线上审查

一是提高费用审核数量，县医保中心落实初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，力争实现医疗费用100%初审。二是提高审核效果，采取随机、重点抽查等方式，复审抽查比例不低于5%。

（二）开展线下监察

一是用好智能监管手段，筛查出疑点信息，找准监管着力点。二是做好每月数据分析，找出定点医疗机构异常指标。三是规范经办行为，促进医疗机构自觉遵守服务协议，促进医疗服务和经办服务规范化。四是开展群众监督，医疗机构向每名住院病人发放宣传资料，落实举报有奖制度，形成社会监督的氛围。

（三）用好突击检查

一是推进基金监管体系建设，全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度，每月提前公开日常检查名单。二是开展重点单位专项整治，对群众反响强烈的、医保基金相关指标（基金使用进度、住院人次、次均费用、医疗救助人数、医疗费用结构以及其他指标）异常的，实行全面重点排查。三是现场检查一律采取“四不两直”检查方式，可采取入场全面检查、夜间巡查等多种形式，力求掌握最真实结果。

（四）评审医疗行为

建立医疗行为专业评审机制，组建医保、医疗评审专家库，对部分医疗机构医疗行为进行专业评审评价。

（五）探索第三方监督

探索县级购买第三方服务监督制度，充分发挥第三方机构专业优势，进一步充实监管力量，按照基金使用总量大、随机选择相结合的方式，选择一定数量的医疗机构，开展综合评估评审。

四、检查对象

（一）以定点医院为重点，实现检查全覆盖。一是每家定点医院各类检查不少于1次。日常检查乡镇（中心）卫生院时，随机抽查1家村卫生室；在检查上级卫生院时随机抽取村卫生室，上年抽查未发现突出问题的，另选其他村卫生室作为被检查单位。二是重点单位专项整治，按照异常指标确定被检查单位。

（二）定点个体诊所、药店随机抽查。2019年度现场检查未发现问题的，不纳入检查范围。

（三）凡有举报必查。鼓励社会监督，举报投诉有异常情形的，直接纳入现场检查对象。

五、检查时间

2020年专项治理分三个阶段。

（一）第一阶段，明确方案，6月1日前完成。县医疗保障系统根据全市统一的专项治理工作方案，明确自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、制度体系建设与政策完善等专项治理重点、协同参与单位、具体工作要求等。

（二）第二阶段，自查自纠，6月初完成。县内各医院对照专项治理内容，开展自查自纠和整改落实；自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日。自查结束后，列明自查问题和已经整改落实情况，于2020年6月10日前将自查报告报送至县医疗保障局。

对于自查中发现的问题且主动整改，涉及有违规使用医保资金，本次主动报送的，县医疗保障部门予以收回违规资金，从轻处理。

（三）第三阶段，现场检查，10月底前完成。检查工作组赴现场开展检查，当月未检查完的，自动纳入以后月份检查。